İşçilik Alacakları Arabuluculuk Başvuru Formu Örneği
İşçilik alacakları ve işe iade taleplerinde dava açmadan önce arabulucuya başvurmak dava şartıdır (7036 sayılı İş Mahkemeleri Kanunu m. 3). Şart yerine getirilmeden açılan dava, esasa girilmeden usulden reddedilir. Aşağıdaki form, adliye arabuluculuk bürosuna yapılacak başvuruyu içerir.
Bu Dilekçe Ne İşe Yarar?
Başvuruda talep edilen alacak kalemlerinin ve karşı tarafın doğru gösterilmesini sağlar. Arabuluculuk sürecinin sonunda düzenlenen son tutanak, dava açma süresinin başlangıcı bakımından belirleyicidir; bu nedenle formun eksiksiz doldurulması önemlidir.
Doldurmadan Önce Bilinmesi Gerekenler
Aşağıdaki notlar, bu şablonun hazırlanırken gözetilen usul kurallarını ve uygulamada en sık yapılan hataları gösterir.
- 1. Bu adım zorunludur. Kanuna, bireysel veya toplu iş sözleşmesine dayanan işçi/işveren alacağı ve tazminatı ile işe iade talebiyle açılacak davalarda arabulucuya başvurulmuş olması dava şartıdır (7036 s. K. m. 3/1). Başvurmadan dava açılırsa dava, esasa girilmeden usulden reddedilir. Aynı kural bu alacaklara ilişkin itirazın iptali, menfi tespit ve istirdat davalarında da uygulanır.
- 2. İstisna — iş kazası ve meslek hastalığı. İş kazası veya meslek hastalığından kaynaklanan maddi ve manevi tazminat ile bunlarla ilgili tespit, itiraz ve rücu davalarında bu zorunluluk yoktur (m. 3/3); doğrudan dava açılır.
- 3. Nereye başvurulur? Karşı tarafın (birden fazlaysa birinin) yerleşim yerindeki veya işin yapıldığı yerdeki arabuluculuk bürosuna; büro kurulmayan yerlerde görevlendirilen yazı işleri müdürlüğüne (m. 3/5). Gebze, Çayırova ve Dilovası’nda çalışanlar bakımından işin yapıldığı yer Gebze Adliyesi Arabuluculuk Bürosudur.
- 4. Süreler. Arabulucu, görevlendirildiği tarihten itibaren üç hafta içinde sonuçlandırır; zorunlu hâllerde en fazla bir hafta uzatabilir (m. 3/10). Büroya başvurudan son tutanağın düzenlendiği tarihe kadar zamanaşımı durur ve hak düşürücü süre işlemez (m. 3/17). Anlaşma sağlanamazsa dava, son tutanaktan itibaren işleyen süre içinde açılır; işe iade talebinde bu süre iki haftadır.
- 5. Toplantıya mutlaka katılın. Geçerli mazeret olmaksızın ilk toplantıya katılmayan taraf, davada tamamen haklı çıksa bile karşı tarafın yargılama giderlerinin yarısından sorumlu tutulur ve karşı taraf lehine vekâlet ücretinin yarısına hükmedilir (m. 3/12).
- 6. ⚠ “Belirsiz alacak” yazmayın. 7589 sayılı Kanunla (RG 31.07.2026) belirsiz alacak davası kaldırılmıştır (HMK m. 107 yürürlükten kalktı). Bundan sonra açılacak davalarda yol, kısmi dava + HMK m. 109/4 uyarınca bir defaya mahsus talep artırımıdır. Bu nedenle başvuru formunda “belirsiz alacak” ibaresi kullanılmamalı; alacak kalemleri sayılıp mümkün olduğunca somut miktar gösterilmelidir. 31.07.2026’dan önce açılmış davalarda eski hükümler uygulanmaya devam eder.
- 7. Faiz oranı yazmayın. Formda sayısal bir faiz oranı belirtmeyiniz; “kanuni faiz” ya da ücret alacakları için “mevduata uygulanan en yüksek faiz” (4857 s. K. m. 34) demek yeterlidir. Kanuni faiz oranı 7589 ile reeskont oranına bağlanmıştır ve dönemsel olarak değişir.
- 8. Arabuluculuk ücretini kim öder? Taraflar anlaşırsa ücret, aksi kararlaştırılmadıkça eşit şekilde karşılanır (7036 s.K. m. 3/13). Anlaşamazsanız ya da taraflara ulaşılamaz/görüşme yapılamazsa, iki saatlik ücret Adalet Bakanlığı bütçesinden ödenir; görüşme iki saati aşmışsa aşan kısım aksi kararlaştırılmadıkça taraflarca eşit karşılanır (m. 3/14). Bu tutarlar yargılama giderlerinden sayılır.
- 9. Anlaşırsanız dikkat. Anlaşma belgesi ilâm niteliğindedir ve içeriğine giren alacaklar bakımından bir daha dava açamazsınız. Kapsamı dar tutulmuş (“tüm haklarımdan feragat” gibi) bir metni okumadan imzalamayınız.
Dilekçe Örneği — Tam Metin
Köşeli parantez içindeki [ ● ] işaretleri doldurulacak yerleri gösterir. Metni olduğu gibi kopyalayabilir ya da aşağıdan Word biçiminde indirebilirsiniz.
[ ● ] ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA
BAŞVURAN : [ Ad Soyad ] (T.C. Kimlik No: [ ● ])
[ Adres ] · Telefon: [ ● ] · E-posta: [ ● ]
VEKİLİ : [ Varsa vekilin adı ve adresi ]
KARŞI TARAF : [ İşveren unvanı ] (Vergi/MERSİS No: [ ● ])
[ İşyeri adresi ] · Telefon: [ ● ]
KONU : İşçilik alacaklarıma ilişkin arabuluculuk başvurumdur.
AÇIKLAMALAR
1. Karşı taraf işverene ait işyerinde [ ● ] – [ ● ] tarihleri arasında, [ ● ] görevinde, aylık net [ ● ] TL ücretle çalıştım. [ Ücrete ek olarak yol, yemek, prim gibi menfaatler sağlanıyorsa belirtiniz. ]
2. İş sözleşmem [ ● ] tarihinde [ işveren tarafından feshedilmiştir / tarafımca haklı nedenle feshedilmiştir / ● ]. [ Fesih sebebini ve varsa fesih bildiriminin tarihini yazınız. ]
3. Aşağıda sayılan alacaklarım ödenmemiştir. [ İhtiyacınız olmayan kalemleri siliniz; miktarları hesaplayabildiğiniz ölçüde yazınız. ]
a) Kıdem tazminatı — yaklaşık [ ● ] TL
b) İhbar tazminatı — yaklaşık [ ● ] TL
c) Ödenmeyen ücret alacağı ([ ● ] aylarına ait) — yaklaşık [ ● ] TL
d) Fazla çalışma ücreti — haftalık ortalama [ ● ] saat fazla çalışma yaptım
e) Kullandırılmayan yıllık izin ücreti — toplam [ ● ] gün
f) Hafta tatili ile ulusal bayram ve genel tatil çalışmaları karşılığı ücret
g) [ Varsa: prim, ikramiye, asgari geçim indirimi, yol ve yemek ücreti, sendikal tazminat ]
4. Yukarıdaki miktarlar, elimdeki bilgilere göre hesaplanmış yaklaşık tutarlardır. Alacakların kesin miktarı işyeri kayıtları (bordrolar, puantaj ve giriş-çıkış kayıtları, banka hesap hareketleri) incelendiğinde belirlenecektir; bu nedenle fazlaya ilişkin haklarım saklıdır.
5. Ödenmeyen alacaklarıma; ücret niteliğindeki kalemler bakımından 4857 sayılı Kanunun 34. maddesi uyarınca mevduata uygulanan en yüksek faiz, diğer kalemler bakımından kanuni faiz işletilmesini talep ederim. [ Sayısal faiz oranı yazmayınız. ]
6. [ İşe iade de talep ediyorsanız ekleyiniz: “Ayrıca feshin geçersizliğinin tespiti ile işe iademi talep ediyorum. Fesih bildirimi tarafıma [ ● ] tarihinde tebliğ edilmiş olup işbu başvuru, bir aylık süre içinde yapılmıştır.” Bu süre hak düşürücüdür. ]
SONUÇ VE İSTEM
Yukarıda açıklanan nedenlerle, 7036 sayılı Kanunun 3. maddesi uyarınca arabuluculuk sürecinin başlatılmasını, karşı tarafın davet edilmesini ve yukarıda sayılan işçilik alacaklarım bakımından anlaşma sağlanmasına yönelik görüşmelerin yürütülmesini saygıyla talep ederim. …… / …… / 20……
Başvuran [ / Vekili ]
[ Ad Soyad — İmza ]
EKLER: 1) Nüfus cüzdanı fotokopisi · 2) SGK hizmet dökümü · 3) [ Varsa ] iş sözleşmesi · 4) [ Varsa ] fesih bildirimi / ihtarname · 5) [ Varsa ] ücret bordroları ve banka hesap dökümü · 6) [ Varsa ] vekâletname
Word Biçiminde İndir
İşçilik Alacakları Arabuluculuk Başvuru Formu Örneği — Word (.docx) · Dosyayı bilgisayarınızda açıp doldurabilirsiniz.
Hukuki Bilgilendirme
Bu şablon genel bilgilendirme amaçlıdır; hukuki tavsiye niteliği taşımaz ve vekâlet ilişkisi kurmaz. Hatalı ya da eksik doldurulan bir dilekçe hak kaybına yol açabilir. Süreler çoğu zaman hak düşürücüdür. Her dilekçe somut olayın koşullarına ve ilgili usul kurallarına göre uyarlanmalıdır; kullanmadan önce yürürlükteki mevzuatı teyit ediniz.
Diğer şablonlar için Dilekçe Örnekleri sayfasına bakabilirsiniz.
Yayın tarihi: 12.09.2026 · Son güncelleme: 12.09.2026
Hazırlayan: Av. Şerafettin Kaya · Gebze / Kocaeli · www.serafettinkaya.av.tr